Mga Form ng Provider

Mga Pormularyong Pang-administratibo

• Brief Client Clinical Update
• Member Release of Information Updated 2023
• Sample na Paglabas ng Multiparty
• W-9 (Na-e-edit na Bersyon)
• Form ng Kahilingan ng SUD ng Humiling at Mga Tagubilin

Mga Form ng Apela

• Form sa Pag-apela ng Administratibong Kansas (Ingles)
• Form sa Pag-apela ng Administratibong Kansas (Espanyol)
• Form ng Apela ng Kansas IOP (Ingles)
• Form ng Apela ng Kansas IOP (Espanyol)
• Form sa Pag-apela ng Kansas RTC (Ingles)
• Form sa Pag-apela ng Kansas RTC (Espanyol)

Problema sa Pagsusugal

• Gabay sa Tagabigay ng Pagsusugal sa Suliranin (Nai-update sa 03-19-19)
• Ang Suliranin sa Pagsusumite ng Suliranin sa Suliranin ng Kansas
• Form ng Discharge ng Pagsusumite ng Problema sa Kansas
• Form ng Pag-inom ng Problema sa Pagsusugal sa Kansas
• Kansas Problema sa Pagsusugal RTC Form ng Kahilingan
• Kansas Problema sa Pagsusugal VEP Exit Form

Note: Beginning in September 2025 problem gambling forms will be available as part of the member registration process in Availity.  Navigate to the Availity login portal to complete Problem Gambling forms.